Версия для слабовидящих: Вкл Выкл
Размер шрифта: A A A Интервал: AA A A Изображения: Вкл Выкл Цветовая схема: A A A A

Решение МС от 24.09.2019 № 5-3/2019 "О проведении конкурса на замещение вакантной должности Главы местной администрации МО п. Усть-Ижора"

МУНИЦИПАЛЬНЫЙ СОВЕТ

внутригородского муниципального образования

Санкт-Петербурга поселка Усть-Ижора

шестого созыва

 

Р Е Ш Е Н И Е

 

24.09.2019                                                                                                                       № 5-3/2019

 

 

О проведении конкурса

на замещение вакантной должности

Главы местной администрации МО п. Усть-Ижора

 

            В соответствии с Федеральным законом от 06.10.2003 № 131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в РФ», Федеральным законом от 02.03.2007 № 25-ФЗ «О муниципальной службе в РФ», Законом Санкт-Петербурга от 23.09.2009 № 420-79 «Об организации местного самоуправления в Санкт-Петербурге», Законом Санкт-Петербурга от 02.02.2000 № 53-8 «О регулировании отдельных вопросов муниципальной службы в Санкт-Петербурге», Уставом МО п. Усть-Ижора,

            Муниципальный Совет решил:

  1. Объявить конкурс на замещение вакантной должности Главы местной администрации МО п.Усть-Ижора.
  2. Утвердить в состав Конкурсной комиссии по проведению конкурса на замещение вакантной должности Главы местной администрации МО п. Усть-Ижора:

1) Главу муниципального образования, исполняющий полномочия председателя муниципального совета МО п. Усть-Ижора Кострову Е.А.;

2) депутата Муниципального Совета МО п. Усть-Ижора Поречного А.М.;

3) главного специалиста-юриста Местной Администрации МО п. Усть-Ижора Шамсиеву А.М.

  1. Утвердить и опубликовать в ближайшем выпуске газеты «Вестник Усть-Ижоры» до 01.10.2019 включительно:

1) Объявление о проведении конкурса на замещение вакантной должности Главы местной администрации МО п.Усть-Ижора (Приложение №1);

2) Контракт с Главой местной администрацией МО п. Усть-Ижора (Приложение №2).

  1. Настоящее решение вступает в силу после его опубликования.

 

Приложения:

  1. Объявление о проведении конкурса на замещение вакантной должности Главы местной администрации МО п.Усть-Ижора – на 2 листах
  2. Контракт с Главой местной администрации МО п.Усть-Ижора – на 5 листах.

 

Глава муниципального образования,

исполняющий полномочия

председателя муниципального совета                                                           Е. А. Кострова

 

 

 

 

 

 

 

Приложение №1

к Решению Муниципального Совета

МО п.Усть-Ижора

от 24.09.2019 № 5-3/2019

 

 

ОБЪЯВЛЕНИЕ

о проведении конкурса на замещение вакантной должности

Главы местной администрации МО п. Усть-Ижора

 

          Муниципальный Совет МО п. Усть-Ижора  объявляет конкурс на замещение вакантной должности муниципальной службы Главы местной администрации.

            Право на участие в конкурсе имеет граждане, достигшие возраста 18 лет, владеющие государственным языком Российской Федерации и соответствующие квалификационным требованиям к высшей должности муниципальной службы, установленным законом Санкт-Петербурга от 15.02.2000 № 53-8 «О регулировании отдельных вопросов муниципальной службы в Санкт-Петербурге», при отсутствии ограничений, связанных с муниципальной службой, указанных в статье 13 Федерального закона от 02.03.2007 № 25-ФЗ «О муниципальной службе в РФ».

            Квалификационные требования к профессиональному образованию и стажу на замещение должности Главы местной администрации:

 – высшее профессиональное образование по специальности «Государственное и муниципальное управление», «Юриспруденция», «Финансы и кредит»,

- дополнительное профессиональное образование «Управление государственными и муниципальными закупками»

- стаж муниципальной службы (государственной службы) на руководящих должностях не менее 5 лет или стаж работы по специальности на руководящих должностях не менее 6 лет.

            Муниципальный служащий органов местного самоуправления МО п.Усть-Ижора вправе на общих основаниях участвовать в конкурсе независимо от того, какую должность он замещает на период проведения конкурса.

Для участия  в  Конкурсе  необходимо  представить в течение 20 календарных дней со дня опубликования решения об объявлении конкурса следующие документы:

1) личное заявление по форме согласно приложению № 1 к настоящему Положению (далее — заявление);

  2) заполненную и подписанную анкету по форме, утвержденной Правительством РФ, с фотографией (по форме, утвержденной распоряжением Правительства РФ от 26.05.2005 № 667-р);

  3) копию паспорта или заменяющего его документа (соответствующий документ предъявляется лично по прибытии на конкурс);

  4) документы, подтверждающие необходимое профессиональное образование, квалификацию и стаж работы:

копию трудовой книжки (за исключением случаев, когда служебная (трудовая) деятельность осуществляется впервые), заверенную нотариально или кадровой службой по месту работы (службы), или иные документы, подтверждающие трудовую (служебную) деятельность гражданина;

копии документов об образовании и о квалификации, а также по желанию гражданина копии документов, подтверждающих повышение или присвоение квалификации по результатам дополнительного профессионального образования, документов о присвоении ученой степени, ученого звания, заверенные нотариально или кадровой службой по месту работы (службы);

5) копию страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (СНИЛС), (соответствующий документ предъявляется лично по прибытии на конкурс);

6) копию свидетельства о постановке физического лица на учет в налоговом органе по месту жительства на территории РФ (ИНН) соответствующий документ предъявляется лично по прибытии на конкурс;

7) копию документов воинского учета — для граждан, пребывающих в запасе, и лиц, подлежащих призыву на военную службу (соответствующий документ предъявляется лично по прибытии на конкурс);

8) документ об отсутствии у гражданина заболевания, препятствующего поступлению на гражданскую службу или ее прохождению (Учетная форма № 001-ГС/у);

9) согласие на обработку персональных данных по форме согласно приложению № 2 к настоящему Положению;

10) иные документы, предусмотренные федеральными законами, указами Президента РФ и постановлениями Правительства РФ.

            Ко всем документам, подаваемым в подлиннике, представляются копии

            Лицо, изъявившее намерение участвовать в конкурсе, вправе подать копии документов, заверенные в порядке, установленном действующим законодательством.

 

Дата проведения конкурса: 01 ноября 2019

Время проведения: 11 часов 00 минут

Место проведения конкурса: 196645, Санкт-Петербург, пос.Усть-Ижора, Шлиссельбургское шоссе, д. 219, каб. № 2.

            Прием документов осуществляется до 21 октября 2019 по адресу: 196645,               Санкт-Петербург, п. Усть-Ижора, Шлиссельбургское шоссе, д.219, каб. № 3,  в будние дни с момента опубликования настоящего объявления.

Часы приема:  с 09 часов 30 минут до 17 часов 00 минут.

            Подробную информацию о конкурсе предоставляется Местной Администрацией                                 МО п.Усть-Ижора: 196645, Санкт-Петербург, п. Усть-Ижора, Шлиссельбургское шоссе, д.219, каб. № 3.

Тел. для справок: 462-41-53, e-mail: ust-izora.mamo@mail.ru

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение №2

к Решению Муниципального Совета

МО п.Усть-Ижора

от 24.09.2019 № 5-3/2019

 

 

КОНТРАКТ С ГЛАВОЙ МЕСТНОЙ АДМИНИСТРАЦИИ

ВНУТРИГОРОДСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГА ПОСЕЛКА УСТЬ-ИЖОРА

 

Санкт-Петербург

п.Усть-Ижора                                                                                      «____»__________20___ года

 

Глава муниципального образования, исполняющий полномочия председателя муниципального совета Кострова Елена Александровна, действующая от имени внутригородского муниципального образования Санкт-Петербурга поселка Усть-Ижора (далее – Муниципальное образование) на основании Устава муниципального образования, именуемый в дальнейшем Глава муниципального образования, с одной стороны, и гражданин _______________________________ (Ф.И.О.), назначенный на должность Главы местной администрации муниципального образования Решением Муниципального Совета МО п.Усть-Ижора от ________                    № ____ "__________", именуемый в дальнейшем Глава местной администрации, с другой стороны, а вместе именуемые стороны,

в соответствии с Трудовым кодексом РФ, Федеральным законом «Об общих принципах организации местного самоуправления в РФ», Федеральным законом «О муниципальной службе в РФ», Законом Санкт-Петербурга «О регулировании отдельных вопросов муниципальной службы в Санкт-Петербурге», иными законами Санкт-Петербурга, Уставом МО п. Усть-Ижора заключили настоящий контракт о нижеследующем:

 

  1. Общие положения

1.1. По настоящему контракту Глава местной администрации берет на себя обязательства, связанные с прохождением муниципальной службы по должности муниципальной службы Главы местной администрации в соответствии с пунктом 1.2 настоящего контракта, а Глава муниципального образования обязуется обеспечить Главе местной администрации прохождение муниципальной службы в соответствии с федеральным законодательством и законодательством Санкт-Петербурга о муниципальной службе, а также Уставом МО п. Усть-Ижора, иными муниципальными правовыми актами МО п. Усть-Ижора.

1.2. Глава местной администрации в соответствии с Федеральным законом                    «Об общих принципах организации местного самоуправления в РФ», Законом Санкт-Петербурга от 23.09.2009  № 420-79 «Об организации местного самоуправления в Санкт-Петербурге», Уставом МО п. Усть-Ижора руководство деятельностью Местной Администрации внутригородского муниципального образования Санкт-Петербурга поселка Усть-Ижора (далее – Местная администрация) обязуется осуществлять свои полномочия на принципах единоначалия и обеспечить реализацию определенных, в соответствии с Уставом МО п. Усть-Ижора полномочий, Местной администрации по решению вопросов местного значения и полномочий по осуществлению отдельных государственных полномочий, переданных органам местного самоуправления МО п. Усть-Ижора федеральными законами и (или) законами Санкт-Петербурга.

Место нахождения Местной администрации: Санкт-Петербург, п.Усть-Ижора, Шлиссельбургское шоссе, д. 219.

1.3. Основанием для заключения настоящего контракта с Главой местной администрации является Решение Муниципального Совета МО п.Усть-Ижора                           от _______ N ____ "___________________________________________",  принятое по результатам конкурса на замещение должности муниципальной службы Главы местной администрации в соответствии с протоколом Конкурсной комиссии МО п. Усть-Ижора от ___________________ № ____ о представлении кандидатов на замещение должности Главы местной администрации.

1.4. В реестре должностей муниципальной службы в Санкт-Петербурге должность Главы местной администрации отнесена к группе высших должностей муниципальной службы.

            1.5. Настоящий контракт в соответствии с частью 2 статьи 37 Федерального закона "Об общих принципах организации местного самоуправления в РФ" заключается на срок полномочий Муниципального Совета МО п. Усть-Ижора шестого созыва (на основании Решения Муниципального Совета МО п. Усть-Ижора от __________ №___________) до вступления в должность вновь назначенного по конкурсу Главы местной администрации.

         1.6. Датой начала исполнения должностных обязанностей Главой местной администрации является день принятия Решения Муниципальным Советом МО п.Усть-Ижора о назначении лица на должность Главы местной администрации,

 

  1. Права и обязанности Главы местной администрации

2.1. Глава местной администрации вправе:

2.1.1. Представлять Местную администрацию в отношениях с органами местного самоуправления, иными муниципальными органами, органами государственной власти, другими государственными органами, гражданами и организациями, без доверенности действовать от имени Местной администрации.

2.1.2. Знакомиться с документами, устанавливающими его права и обязанности по должности Главы местной администрации, критериями оценки качества исполнения должностных обязанностей и условиями продвижения по службе.

2.1.3. Требовать обеспечения организационно-технических условий, необходимых для исполнения должностных обязанностей Главы местной администрации.

2.1.4. Запрашивать и получать в установленном порядке информацию                                 и материалы, необходимые для исполнения должностных обязанностей Главы местной администрации, а также вносить предложения о совершенствовании деятельности Местной администрации.

2.1.5. Подписывать и визировать документы в пределах своей компетенции.

2.1.6. Повышать квалификацию в установленном порядке за счет средств бюджета МО п. Усть-Ижора.

2.1.7. Проводить в целях исполнения должностных обязанностей рабочие совещания.

2.1.8. Обжаловать в судебном порядке предписания уполномоченных органов государственной власти об устранении нарушений требований законодательства Российской Федерации и Санкт-Петербурга по вопросам осуществления отдельных государственных полномочий.

2.1.9. Осуществлять иные права, предусмотренные федеральным законодательством и законодательством Санкт-Петербурга, Уставом МО п. Усть-Ижора, решениями Муниципального Совета МО п. Усть-Ижора, иными муниципальными правовыми актами МО п. Усть-Ижора и должностной инструкцией Главы местной администрации.

2.2. Глава местной администрации обязан:

2.2.1. Соблюдать при исполнении должностных обязанностей права и законные интересы граждан и организаций.

2.2.2. Соблюдать Конституцию РФ, федеральные конституционные законы, федеральные законы, иные нормативные правовые акты РФ, Устав Санкт-Петербурга, законы и иные нормативные правовые акты Санкт-Петербурга, нормативные правовые акты органов государственной власти Санкт-Петербурга, Уставом МО п. Усть-Ижора, решениями Муниципального Совета МО п. Усть-Ижора, иными муниципальными правовыми актами МО п. Усть-Ижора

2.2.3. Обеспечивать в соответствии с Уставом МО п. Усть-Ижора, решениями Муниципального Совета МО п. Усть-Ижора проведение муниципальной политики                           на территории МО п. Усть-Ижора.

2.2.4. Обеспечивать организацию работы и осуществлять руководство деятельностью Местной администрации, ее структурных подразделений.

2.2.5. Принимать в случаях и в порядке, установленных действующим законодательством, муниципальные правовые акты.

2.2.6. Обеспечивать целевое и эффективное использование средств бюджета МО п. Усть-Ижора, субвенций, предоставляемых бюджету МО п. Усть-Ижора из федерального бюджета и бюджета Санкт-Петербурга.

2.2.7. Организовывать, обеспечивать и контролировать исполнение Местной администрацией, ее структурными подразделениями федерального законодательства                   и законодательства Санкт-Петербурга, Уставом МО п. Усть-Ижора, иных муниципальных правовых актов МО п. Усть-Ижора.

2.2.8. Разрабатывать и представлять в установленном порядке на утверждение представительного органа структуру Местной администрации.

2.2.9. Беречь государственное и муниципальное имущество, в том числе предоставленное для исполнения должностных обязанностей Главы местной администрации, распоряжаться муниципальным имуществом в соответствии с законодательством РФ и Санкт-Петербурга, Уставом МО п. Усть-Ижора, решениями Муниципального Совета МО п. Усть-Ижора.

2.2.10. Обеспечивать разработку и вносить в представительный орган на утверждение проект бюджета МО п. Усть-Ижора и отчет о его исполнении в установленном порядке.

2.2.11. Обеспечивать проведение аттестации, присвоение классных чинов муниципальным служащим в Местной администрации в соответствии с федеральным законодательством и законодательством Санкт-Петербурга, муниципальными правовыми актами, создавать условия для переподготовки и повышения квалификации муниципальных служащих Местной администрации.

2.2.12. Исполнять основные обязанности муниципального служащего, предусмотренные федеральным законодательством о муниципальной службе, соблюдать ограничения и запреты, связанные с муниципальной службой и осуществлением полномочий Главы местной администрации.

2.2.13. Заключать в установленном порядке контракты, договоры и соглашения                       в пределах своей компетенции.

2.2.14. Своевременно в пределах своих полномочий рассматривать обращения граждан и организаций и принимать по ним решения в порядке, установленном федеральным законодательством.

2.2.15. Обеспечивать исполнение Местной администрацией и должностными лицами Местной администрации предписаний уполномоченных государственных органов об устранении нарушений требований федерального законодательства и законодательства Санкт-Петербурга по вопросам отдельных государственных полномочий.

2.2.16. В установленном порядке осуществлять прием на работу и увольнение работников Местной администрации, заключать, изменять и прекращать с ними трудовые договоры.

2.2.17. Соблюдать нормы служебной этики при исполнении должностных обязанностей Главы местной администрации.

2.2.18. Не оказывать предпочтение каким-либо общественным или религиозным объединениям, профессиональным или социальным группам, организациям                                  и гражданам.

2.2.19. Уведомлять в письменной форме Главу муниципального образования                       о личной заинтересованности при исполнении должностных обязанностей, которая может привести к конфликту интересов, и принимать меры по предотвращению подобного конфликта.

2.2.20. Проявлять корректность в обращении с гражданами.

2.2.21. Не допускать конфликтных ситуаций, способных нанести ущерб его репутации или авторитету Местной администрации.

2.2.22. Не разглашать государственную и иную охраняемую законом тайну, соблюдать установленные правила предоставления служебной информации, правила внутреннего трудового распорядка в Местной администрации, должностную инструкцию.

2.2.23. Представлять в установленном порядке предусмотренные законодательством Российской Федерации сведения о себе и членах своей семьи.

2.2.24. Поддерживать уровень квалификации, необходимый для надлежащего исполнения должностных обязанностей Главы местной администрации.

2.2.25. Исполнять иные должностные обязанности Главы местной администрации в соответствии с законодательством Российской Федерации и Санкт-Петербурга, Уставом МО п. Усть-Ижора, решениями Муниципального Совета МО п. Усть-Ижора и должностной инструкцией.

 

  1. Права и обязанности Главы муниципального образования

3.1. Глава муниципального образования имеет право:

3.1.1. Требовать от Главы местной администрации соблюдения Конституции Российской Федерации, федеральных конституционных законов, федеральных законов и иных нормативных правовых актов Российской Федерации, законов и иных нормативных правовых актов Санкт-Петербурга, нормативных правовых актов органов государственной власти Санкт-Петербурга, Уставом МО п. Усть-Ижора, решениями Муниципального Совета МО п. Усть-Ижора, иных муниципальных правовых актов.

3.1.2. Требовать от Главы местной администрации надлежащего исполнения должностных обязанностей Главы местной администрации.

3.1.3. Требовать от Главы местной администрации бережного отношения                           к имуществу, предоставленному ему для осуществления полномочий Главы местной администрации.

3.1.4. Реализовывать другие права, установленные федеральным законодательством и законодательством Санкт-Петербурга, Уставом МО п. Усть-Ижора, решениями Муниципального Совета МО п. Усть-Ижора.

3.2. Глава муниципального образования обязан:

3.2.1. Соблюдать положения федеральных законов и иных федеральных нормативных правовых актов, Устава Санкт-Петербурга, законов и иных нормативных правовых актов Санкт-Петербурга, Уставом МО п. Усть-Ижора и решениями Муниципального Совета МО     п. Усть-Ижора по вопросам муниципальной службы.

3.2.2. Обеспечить Главе местной администрации организационно-технические условия, необходимые для исполнения должностных обязанностей Главы местной администрации.

3.2.3. Обеспечить предоставление Главе местной администрации гарантий, предусмотренных федеральным законодательством и законодательством Санкт-Петербурга о муниципальной службе, Уставом МО п. Усть-Ижора, другими муниципальными правовыми актами по вопросам муниципальной службы.

3.2.4. Исполнять иные обязанности, предусмотренные федеральным законодательством и законодательством Санкт-Петербурга, Уставом МО п. Усть-Ижора, решениями Муниципального Совета МО п. Усть-Ижора по вопросам муниципальной службы.

 

  1. Оплата труда Главы местной администрации

4.1. Денежное содержание Главы местной администрации за выполнение должностных обязанностей по настоящему контракту состоит из должностного оклада и дополнительных выплат.

4.2. К дополнительным выплатам Главе местной администрации относятся:

4.2.1. Ежемесячные надбавки к должностному окладу за классный чин.

4.2.2. Ежемесячные надбавки к должностному окладу за выслугу лет.

4.2.3. Ежемесячные надбавки к должностному окладу за особые условия муниципальной службы.

4.2.4. Премии по результатам работы.

4.2.5. Материальная помощь.

4.3. Размер должностного оклада Главы местной администрации, а также размер дополнительных выплат и порядок их выплаты устанавливаются муниципальными правовыми актами, издаваемыми Муниципального Совета МО п. Усть-Ижора в соответствии                               с федеральным законодательством и законодательством Санкт-Петербурга.

 

  1. Рабочее (служебное) время и время отдыха

5.1. Главе местной администрации устанавливается пятидневная рабочая неделя                с ненормированным рабочим днем и двумя выходными днями в неделю.

5.2. Главе местной администрации предоставляются:

5.2.1. Ежегодный основной оплачиваемый отпуск продолжительностью                           30 календарных дней.

5.2.2. Ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск за выслугу лет из расчета один календарный день за три полных календарных года муниципальной службы, но не более 10 календарных дней.

5.2.3. Отпуск без сохранения денежного содержания в случаях, предусмотренных федеральными законами.

 

  1. Условия осуществления деятельности Главы местной администрации, гарантии, предоставляемые главе местной администрации

6.1. Главе местной администрации обеспечиваются надлежащие организационно-технические условия, необходимые для исполнения должностных обязанностей: рабочее место, оборудованное организационно-техническими средствами и средствами связи, отвечающими требованиям правил охраны труда и техники безопасности, доступ к информационным системам, возмещение расходов, понесенных Главой местной администрации, при исполнении им своих должностных обязанностей.

6.2. Главе местной администрации предоставляются гарантии в соответствии с законодательством Российской Федерации и Санкт-Петербурга.

 

  1. Ответственность сторон настоящего контракта.

7.1. Стороны несут ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение взятых на себя обязательств в соответствии с федеральным законодательством и законодательством Санкт-Петербурга, Уставом Муниципального образования и настоящим контрактом.

7.2. В части осуществления Местной администрацией отдельных государственных полномочий Глава местной администрации несет ответственность в пределах выделенных на эти цели материальных ресурсов и финансовых средств.

7.3. Глава местной администрации несет ответственность перед государством                  в порядке и по основаниям, предусмотренным Федеральным законом «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации».

 

  1. Разрешение споров

Споры и разногласия по настоящему контракту разрешаются по соглашению сторон, а в случае если согласие не достигнуто, - в соответствии с законодательством Российской Федерации.

 

  1. Расторжение контракта

9.1. Настоящий контракт может быть прекращен по основаниям, предусмотренным законодательством Российской Федерации о муниципальной службе и Федеральным законом «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации».

9.2. Настоящий контракт может быть расторгнут по соглашению сторон или в судебном порядке.

9.3. В судебном порядке настоящий контракт может быть расторгнут на основании:

9.3.1. Заявления представительного органа или Главы муниципального образования – в связи с нарушением Главой местной администрации условий контракта в части, касающейся вопросов местного значения.

9.3.2. Заявления Главы местной администрации – в связи с нарушением органами местного самоуправления Муниципального образования и(или) органами государственной власти Санкт-Петербурга условий настоящего контракта.

9.3.3. Заявления Губернатора Санкт-Петербурга – в связи с нарушением условий контракта в части, касающейся осуществления отдельных государственных полномочий, переданных органам местного самоуправления Муниципального образования федеральными законами и(или) законами Санкт-Петербурга.

 

 

  1. Заключительные положения

 

10.1. Настоящий контракт составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, один из которых находится у Главы муниципального образования, другой – у Главы местной администрации.

10.2. Изменения и дополнения могут быть внесены в настоящий контракт по соглашению сторон в следующих случаях:

10.2.1. При изменении законодательства Российской Федерации, законодательства Санкт-Петербурга, Устава Муниципального образования, решения представительного органа, иного муниципального правового акта по вопросам муниципальной службы.

10.2.2. По инициативе любой из сторон настоящего контракта.

10.3. Изменения и дополнения, вносимые в настоящий контракт, оформляются                 в виде письменных дополнительных соглашений, которые являются неотъемлемой частью настоящего контракта.

 

  1. Подписи сторон

 

Глава муниципального образования               Глава местной администрации

________________________________     ________________________________

           (Ф.И.О.)                                                               (Ф.И.О.)

________________________________     ________________________________

          (подпись)                                                                (подпись)

 

Дата                                                                                      Дата

 

Место для печати                                     Паспорт (серия, номер):

                                                                   Выдан:

                                                                    _______________________

                                                                       (кем, когда)

                                                                    Адрес места жительства: